Приложение
к Инструкции о порядке выплаты военнослужащим внутренних войск МВД России, выполняющим работы по поиску и (или) обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов на местности (объектах), денежного вознаграждения и надбавки за особые условия военной службы
Образец
Утверждаю
Командир войсковой части

“		”		200		г.	
АКТ
о результатах выполненных работ по поиску и (или) обезвреживанию
(уничтожению) взрывоопасных предметов в районе  

Заявка поступила “		”		200		г. от		
Выполненные работы
Воинское звание, фамилия и инициалы исполнителя	Количество взрывоопасных предметов по степеням опасности, штук	Примечание	
	первой	второй	третьей		
					
Всего обезврежено  
(количество взрывоопасных предметов прописью)
Израсходовано:
взрывчатых веществ  	,

средств взрывания  

Командир инженерного подразделения (инженерно-разведывательного дозора, группы разминирования)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		200		г.	
Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.	
Представитель районного (городского, областного) военного комиссариата
(при выполнении работ по заявкам военных комиссариатов)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.	
Примечание. Акт составляется в необходимом количестве экземпляров. Подчистки и исправления в акте не допускаются.