Утверждаю
Руководитель учреждения				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
“		”		200		 г.	

АКТ №		
о списании бланков строгой отчетности	КОДЫ	
Форма по ОКУД	0504816	
	от “		”		200		 г.	Дата		
Учреждение		по ОКПО		
Материально ответственное лицо				

Дебет счета		Кредит счета		
Комиссия в составе  
(должность, фамилия, имя, отчество)

	,

назначенная приказом (распоряжением) от “		”		200		г.  №		, составила настоящий акт	
в том, что за период с “		”		200		г.  по “		”		200		г.	
подлежат списанию:
Форма 0504816 с. 2
Бланк строгой отчетности	Причина списания	Дата уничтожения (сжигания)	
номер	серия			
1	2	3	4	

				

				

				

				

Председатель комиссии						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Члены комиссии:						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		 г.