Титульный лист отчета
Информационная система о нарушении в работе ИЯУ	
Отчет о расследовании нарушения в работе ИЯУ	
			Дата выпуска отчета:		
Отчет №:					
			день, месяц, год		
Дата			Время нарушения:	“		”	“		”	
нарушения:					ч			мин.		
	день, месяц, год									
Название нарушения:  	
Категория нарушения:  	
Уровень по шкале INES:  	
Наименование ИЯУ:  	
Эксплуатирующая организация:  	
Орган управления использованием атомной энергии:  	
Распространение отчета:  	
Организации:  	
Подразделения (службы) ИЯУ:  	
Должностное лицо на ИЯУ для последующей связи:	Ф.И.О.		
	Адрес:		
	Телефон:		
	Факс:		
	Электронная почта:		
	Телетайп: