1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

┌────────────────────────┬─────┬───────┬─────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────┐

│Наименование вида эконо-│N │Код │ Число лиц │Распределение прошедших дополнитель- │Из числа │ Направлено │

│мической деятельности │стро-│эконо- │ │ную диспансеризацию граждан по груп- │прошедших │ граждан │

│гражданина, прошедшего │ки │мичес- │ │пам состояния здоровья │диспансе- │ │

│диспансеризацию │ │кого ├──────┬──────┼─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┤ризацию ├───────┬─────────┤

│ │ │вида │подле-│про- │I │II │III - │IV - │V - │(гр. 5) │на гос-│в орган │

│ │ │дея- │жащих │шед- │груп-│груп-│группа - │группа - │груп-│нуждалось │питали-│управле- │

│ │ │тель- │допол-│ших │па - │па - │нуждают- │нуждают- │па - │в сан.- │зацию в│ния здра-│

│ │ │ности │ни- │допол-│прак-│риск │ся в доп.│ся в доп.│нуж- │кур. лече-│стацио-│воохране-│

│ │ │по │тель- │ни- │ти- │раз- │обследо- │обследо- │дают-│нии │нар │нием для │

│ │ │ОКВЭД │ной │тель- │чески│вития│вании, │вании, │ся в │ │субъек-│направле-│

│ │ │ │дис- │ную │здо- │забо-│лечении в│лечении в│ДВМП │ │та РФ │ния на │

│ │ │ │пансе-│дис- │ровые│лева-│амбула- │стациона-│ │ │ │ДВМП │

│ │ │ │риза- │пан- │ │ний │торно-по-│рах │ │ │ │ │

│ │ │ │ции │сери- │ │ │ликлини- │субъекта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │зацию │ │ │ческих │РФ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │условиях │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┤

│Образование │ 1.0 │ M 80 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┤

│Здравоохранение │ 2.0 │N 85.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │- 85.14│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┤

│Предоставление │ 3.0 │N 85.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│социальных услуг │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┤

│Деятельность по │ 4.0 │ O 92 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│организации отдыха, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│развлечений, культуры и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│спорта │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼─────────┤

│Научно-исследовательские│ 5.0 │ K 73 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│учреждения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┴──────────┴───────┴─────────┘

"__" ____________ ____ г.

____________________________ Руководитель _______ ___________

фамилия, номер телефона подпись Ф.И.О.

исполнителя