Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22.03.2006 № 188
		Медицинская документация
Форма № 131/у-ДД
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 22.03.2006 № 188	
	(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)		

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного №  

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Пол: М – 1; Ж – 2;
3. Номер страхового полиса ОМС																									

4. СНИЛС																					
5. Дата рождения (число, месяц, год)  

6. Адрес места жительства:  	город – 1, село - 2

ул.		дом		корп.		кв.		
телефон служебный  

7. Место работы (учебы)  

8. Профессия, должность (код по ОКВД)  

9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения – 1; дополнительной диспансеризации – 2; периодического медицинского осмотра – 3; дополнительного медицинского осмотра – 4.
10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

11. Осмотры врачей-специалистов
Специальность врача	№ строки	Код врача по регистру	Дата осмотра	Выявлено заболеваний
(заключительный диагноз –
код по МКБ-10)	Результат дополнительной диспансеризации	Ф.И.О.
(подпись врача)	
					практически здоров
(I гр.)	риск развития заболевания
(II гр.)	нуждается в лечении		
							амбулаторном
(III гр.)	стационарном
(IV гр.)	в том числе ДВМП
(V гр.)	санаторно-курортном		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Терапевт 	01											
Акушер-гинеколог	02											
Невролог	03											
Уролог	04											
Хирург	05											
Офтальмолог	06											
Эндокринолог	07											
Дополнительные консультации специалистов:	08											

												
12. Лабораторные и функциональные исследования 
Перечень исследований	№ строки	Дата исследования	Дата получения результата	13. Дата взятия на диспансерный учет:			
				группа состояния здоровья: I – 1, II – 2, III – 3, IV – 4, V – 5.	
				диагноз по МКБ-10		6.	
Холестерин крови	01			14. Диагноз (МКБ-10) через 6 мес.			
Сахар крови	02			15. Снят с диспансерного наблюдения по причине:	
Клинический анализ крови	03			выздоровление – 1;	
Клинический анализ мочи	04			выбыл – 2;	
Маммография	05			умер – 3,	
Флюорография	06			в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации – 4.	
Электрокардиография	07			16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)			
					
Дополнительные исследования	08				

Дата завершения доп. диспансеризации		Подпись врача-терапевта участкового		
Подпись отв. врача		(по итогам отчетного года)