Приложение № 11
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 27.01.2006 № 40
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации		Медицинская документация
Учетная форма № 454/у-06	
			
(наименование медицинской организации)			
Справка о результатах
химико-токсикологических исследований

(наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
Химико-токсикологические исследования № №  

Дата проведенных химико-токсикологических исследований  

Химико-токсикологические исследования проведены  
(фамилия, инициалы специалиста ХТЛ, проводившего исследования)
Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению на химико-токсикологическое исследование  
(наименование структурного подразделения медицинской организации,

проводившего отбор биологического объекта и выдавшего направление на химико-токсикологические исследования)
№		от “		”		200		 г.	
Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст  

Код биологического объекта  

Биологический объект  

Методы исследования:
предварительные:  

подтверждающие:  

При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества, средства):  

Концентрация обнаруженного вещества (средства)  

(подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)
М.П.