Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приложение N 11. Справка о результатах химико-токсикологических исследований (Учетная форма N 454/у-06)

Приложение N 11

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 27.01.2006 N 40

См. данную форму в MS-Word.

Министерство

здравоохранения и Медицинская документация

социального развития Учетная форма N 454/у-06

Российской Федерации

_________________________

(Наименование медицинской

организации)

Справка о результатах

химико-токсикологических исследований

__________________________________________________________________

(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

Химико-токсикологические исследования N N ________________________

Дата проведенных химико-токсикологических исследований ___________

Химико-токсикологические исследования проведены __________________

(Фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению на

химико-токсикологическое исследование ____________________________

(Наименование структурного

__________________________________________________________________

подразделения медицинской организации, производившего отбор

биологического объекта и выдавшего направление на

химико-токсикологические исследования)

N ________ от "__" ___________ 200_ г.

Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст ___________________

__________________________________________________________________

Код биологического объекта _______________________________________

Биологический объект _____________________________________________

Методы исследования:

предварительные: _________________________________________________

__________________________________________________________________

подтверждающие: __________________________________________________

__________________________________________________________________

При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества,

средства): _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Концентрация обнаруженного вещества (средства) ___________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________

(Подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

М.П.