Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний – юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. № 55
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.12.2022 № 818н)
			
(число)	(месяц (прописью)	(год)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе  
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер  

Код территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации  

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем 

(наименование вида экономической деятельности)
Код по ОКВЭД									
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя 
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. № 713, и учредительными документами прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Сведения об облагаемой базе для исчисления страховых взносов и исчисленных страховых взносах для организаций с выделенными самостоятельными классификационными единицами (СКЕ) или для организаций - государственных (муниципальных) учреждений, часть деятельности которых финансируется из бюджетов всех уровней и приравненных к ним источников (частичное финансирование), а также страхователей, исчисляющих страховые взносы по нескольким основаниям, будут указаны в единой форме «Сведения для ведения индивидуального (персонифицированного) учета и сведения о начисленных страховых взносах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ЕФС-1)», утвержденной постановлением правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31 октября 2022 г. № 245п.
Приложение : на  		листах.

Руководитель организации (уполномоченный представитель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Главный бухгалтер
(иное должностное лицо, на
которое возложено ведение
бухгалтерского учета)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)