Приложение № 1
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний – юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. № 55
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.12.2022 № 818н)
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
В  
(наименование территориального органа
Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении основного вида экономической деятельности
От  
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер  

Код территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации  

Государственное (муниципальное) 
учреждение		
В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. № 713, и учредительными документами прошу считать основным видом экономической деятельности за  		год вид экономической

деятельности:

(наименование вида экономической деятельности)
Код по ОКВЭД									
Основание:
1. Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности.
2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.
Приложение: на  		листах.

Руководитель организации
(уполномоченный представитель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заявление принято				
(заполняется территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации)	(число)	(месяц (прописью)	(год)	

Штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации				
	(подпись ответственного лица)		(расшифровка подписи)