Приложение № 1
к Правилам приобретения акцизных марок и контроля
за их использованием
Начальнику  
(наименование уполномоченного таможенного органа)
регистрационный №		/		от		г.	
	(заполняется таможенным органом)				
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

(полное наименование организации, идентификационный номер налогоплательщика)

(ИНН), место государственной регистрации организации, банковские реквизиты)
для реализации внешнеторгового договора №		от		г. с иностранной	
организацией  
(указывается название организации, страна и город, где она зарегистрирована)
просит выдать акцизные марки:
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(надписи на акцизной марке о виде алкогольной продукции и объеме алкогольной продукции в потребительской таре)						
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(надписи на акцизной марке о виде алкогольной продукции и объеме алкогольной продукции в потребительской таре)						
на общую сумму  		рублей.
(сумма прописью)
Указанные акцизные марки необходимы для маркировки алкогольной продукции, указанной в приложении к данному заявлению, которая будет помещена под таможенный режим

Документ, подтверждающий правомерность использования на алкогольной продукции товарного знака, защита которого в пределах своей компетенции обеспечивается таможенными органами в соответствии

с Таможенным кодексом Российской Федерации №		от		г.	
Лицензия на закупку, хранение и поставки алкогольной и спиртосодержащей продукции

(регистрационный номер, дата выдачи, орган, выдавший лицензию)
Срок действия до  

Денежные средства на покупку акцизных марок внесены на счет  

платежным документом №		от		в сумме		
	(сумма цифрами и прописью)	
С Правилами приобретения акцизных марок и контроля за их использованием ознакомлены:
	Руководитель организации				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)	
М.П. организации	Главный бухгалтер				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)