Author: Prof-SlejovaNA

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 2
к Порядку и условиям оплаты услуг государственным
и муниципальным учреждениям здравоохранения
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности и родов, утвержденному
Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 10.01.2006 № 5
Наименование учреждения здравоохранения  	

Тип учреждения здравоохранения (государственное, муниципальное)^1

^1 Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.

Адрес учреждения здравоохранения  	

ОГРН  	

Код региона (ЛУ)  	

РЕЕСТР
талонов родовых сертификатов, выданных за период с | | по |

№ п/п

Ф.И.О. женщины

Документ, удостоверяющий личность

Серия, номер и дата выдачи родового сертификата

Стоимость талона родового сертификата (талон № 1, талон № 2)

СНИЛС

Номер страхового полиса ОМС

Адрес места жительства

Номер обменной карты

Полное число недель беременности на момент постановки женщины на учет ^2

Полное число недель беременности на момент выдачи родового сертификата ^3

Период наблюдения ^4

Серия, номер и дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам ^5

Дата родов ^6

Исход родов
(Код по МКБ-10)^7

Пол, вес, рост ребенка ^8

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16

^2 Графа заполняется только женскими консультациями.

^3 Графа заполняется только женскими консультациями.

^4 Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.

^5 Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

^6 Графа заполняется только родильными домами.

^7 Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.

^8 Графа заполняется только родильными домами.