Приложение № 6
к Инструкции
Пенсионное дело №			УТВЕРЖДАЮ	
	Начальник ФЭУ	
		
	“		”		200		 г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1
“О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей”.

(звание, фамилия, имя, отчество,

должность и место службы пенсионера или кормильца)
число, месяц и год рождения  

Приказом  
(наименование органа (учреждения) УИС, издавшего приказ)
от “		”		200		г. №		уволен (исключен из списков) с “		”		200		г.	
по  
(статья Федерального закона (Положения) о службе и формулировка)
1. Выслуга лет:
в календарном исчислении  

в льготном исчислении  

общий трудовой стаж  

2.		бюро МСЭ признан инвалидом		
	(наименование бюро МСЭ)			
группы от  
(причина инвалидности)
3. Смерть связана/не связана с ранением, контузией, увечьем или заболеванием, полученным в период прохождения службы.
Члены семьи, которым назначена пенсия:
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц и год рождения	Группа инвалидности	Сумма пенсии на каждого члена семьи	Отметки о прекращении выплаты пенсии	
					дата	причина	

Оборотная сторона первого листа
приложения № 6 к Инструкции
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:
- должностной оклад		руб.		 коп.	
- оклад по званию		руб.		 коп.	
- процентная надбавка за выслугу лет		руб.		 коп.	
- стоимость продовольственного пайка		руб.		 коп.	
Всего:		руб.		 коп.	
На основании статьи 40 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1
“О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей”  
(фамилия, имя, отчество)
назначить пенсию по случаю потери кормильца в размере		%	
денежного довольствия в сумме		руб.		 коп. в месяц.	
С учетом предусмотренных Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1:
- надбавки инвалиду I группы (пенсионеру,
достигшему 80-летнего возраста, пенсионеру, за которым требуется постоянный уход) в соответствии с пунктом “а” статьи 17		руб.		 коп.	
- надбавки в соответствии с частью второй статьи 38		руб.		 коп.	
- повышения пенсии в соответствии со
статьей 45, подпунктами “а”, “б”, “в”, “г”, “д”, “е”, “ж”, “з”, “и”, “к”		руб.		 коп.	
а также надбавки, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1		руб.		 коп.	
(нужное заполнить)

ПЕНСИЯ СОСТАВИТ		руб.		 коп.	
с учетом районного коэффициента		руб.		 коп.	
и подлежит выплате с “		”		200		 г.	
Ст. инспектор (инспектор)  

Начальник пенсионного органа  

Второй лист
приложения № 6 к Инструкции
СВЕДЕНИЯ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ПЕНСИИ И ПРЕКРАЩЕНИИ
ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
1. Пенсия  
(фамилия, имя, отчество)
с “		”		200		 г. пересчитана		

(указать, в соответствии с какой статьей Закона)
и установлена в размере		руб.		 коп.	
2. Выплата пенсии прекращена  
(указать причину)
Ст. инспектор (инспектор)  

Начальник пенсионного органа  

Оборотная сторона второго листа
приложения № 6 к Инструкции
ОТМЕТКИ
О ВЫСЫЛКЕ В УЧРЕЖДЕНИЕ СБЕРБАНКА РАЗРЕШЕНИЙ НА ВЫПЛАТУ
ПЕНСИИ И ПОРУЧЕНИЙ НА ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ВЫПЛАТУ
№ п/п	Дата высылки	№ разрешений или поручений	На срок	Сумма пенсии в месяц (или подлежащая выплате по поручению)	В какое учреждение Сбербанка высланы документы	Подпись сотрудника, выславшего документы	
			с	по				
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
ОТМЕТКИ
О ПРОВЕРКЕ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ УЧРЕЖДЕНИЕМ
СБЕРБАНКА
№ п/п	№ поручений и лицевых счетов	За какой период	Подлежало выплате	Выплачено	Недоплачено	Переплачено	№ и даты сообщений учреждению Сбербанка о неправильно выплаченных суммах	Подпись сотрудника, производившего проверку	
1	2	3	4	5	6	7	8	9