Приложение № 4
к Инструкции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мной,  
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество
	, из личной беседы с
руководителя пенсионного органа)
гражданкой(ном)  
(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)
и предоставленных ею документов для назначения пенсии, единовременного пособия за

умершего(ую) “		”		200		г. супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС	

(фамилия, имя и отчество кормильца)
установлено:
1) Гражданин(ка)		“		”		19		г. рождения,	
проживающий(ая) по адресу:  
(индекс, точный адрес, телефон)
	,

состоял(а) в зарегистрированном браке с  

и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его) смерти, вел(а) единое хозяйство.
От совместного брака имели детей:

(фамилия, имя, отчество, место жительства, работы,

семейное положение, трудоспособность)
2) Родители:
Отец  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства)

Мать  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства)

С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер  

(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении

умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие, имеют ли других детей и т.д.)

Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия гражданке(у)  

	за умершего		
(фамилия, и.,о.)		(дата смерти)	
мужа (жену)  

“		”		200		 г.	Руководитель пенсионного органа	

Оборотная сторона
приложения № 4 к Инструкции
Выводы
В результате материального обследования установлено следующее: супруги  

	состояли в зарегистрированном браке с

	и по день смерти супруга(и) вели общее хозяйство

и проживали совместно.
Доход мужа составлял		, доход жены		.	
Из вышеизложенного следует, что супруг(а)
- находился(ась) на полном содержании умершей(его) супруги(а);
- получал(а) от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была для него (нее) постоянным и основным источником дохода.
В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей” супруг(а) находился(ась) на иждивении супруги(а).
Начальник территориального органа ФСИН России