Приложение № 3
к Инструкции

(наименование пенсионного органа)
от  
(родственное отношение к сотруднику УИС,

пенсионеру, фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу:  

(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за  

(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС, пенсионера)
	,

умершего (погибшего) “		”		200		г., на следующих членов семьи, находящихся	
на его иждивении:  
(родственное отношение,

фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли

инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении,

а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, –

работает или нет)
Одновременно сообщаю следующие сведения:
1. Семья		получала (получает) пенсию		
	(да, нет)		(где, за кого,	

на кого и в какое время)
2 Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям  
(указать, какие члены семьи и по каким основаниям)

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений  

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший (погибший)		
	(да, нет)	
имел других членов семьи  
(указать, каких членов семьи,

место их жительства, какую помощь оказывал им глава семьи)

Оборотная сторона
приложения № 3 к Инструкции
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы:  

“		”		200		 г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление принято “		”		200		г.	
Предъявлен паспорт серии		№		,	
выданный  

(должность, звание сотрудника, принявшего заявление)
			
(подпись)		(фамилия)