Приложение № 22
к Инструкции

(наименование пенсионного органа)
от  
(звание, фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:  

(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ
ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ
В соответствии с Постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. № 941 “О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семьям в Российской Федерации” прошу назначить мне выплату ежемесячного социального пособия в связи с увольнением со службы по  
(указать основание увольнения)
без права на пенсию.
О себе сообщаю следующие данные
1. Родился  
(число, месяц, год и место рождения)

2. Последняя должность при увольнении со службы  

3. Денежным довольствием обеспечен по  
(число, месяц)
4. В настоящее время пенсию, ежемесячное социальное пособие, оклад по специальному званию  
(указать вид выплаты, от какого органа,

с какого времени прекращена выплата)
5. В настоящее время		работаю		
	(да, нет)		(место работы,	

занимаемая должность, рабочий телефон)

Оборотная сторона
приложения № 22 к Инструкции
Состав семьи
Фамилия, имя, отчество	Степень
родства	Год рождения	Род занятий	

В случае поступления на военную службу либо на службу в органы внутренних дел, Государственную противопожарную службу, органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждения или органы уголовно-исполнительной системы либо таможенные органы или органы прокуратуры, а также в случае призыва на военные сборы обязуюсь сообщить.
К заявлению прилагаю следующие документы:  

“		”		200		 г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление принято “		”		200		г.	
Предъявлен паспорт серии		№		,	
выданный  

(должность, звание сотрудника, принявшего заявление)
			
(подпись)		(фамилия)