Приложение № 21
к Инструкции
“Утверждаю”
Начальник  
(территориальный орган ФСИН России)
			
(звание)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		 г.	

ПРОТОКОЛ №		
заседания санаторно-курортной комиссии по рассмотрению заявлений пенсионеров
о выделении им путевок в санатории и дома отдыха
от “		”		200		 г.	
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября
1998 г. № 1254, Приказами Минюста России от 25 января 2002 г. № 22, МВД России от 28 августа 2003 г. № 680 и МВД (ГУВД, УВД)  
(республика, край, область)
от “		”		199		(200		) г. №		
комиссия, рассмотрев заявления пенсионеров и ознакомившись с их пенсионными делами, постановила:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Номер пенсионного дела	Вид пенсии	Примечание	
					
1. Разрешить предоставление путевок	

					

Второй лист
приложения № 21 к Инструкции
1	2	3	4	5	
2. Отказать в предоставлении путевок	

					

Председатель комиссии:
(должностное лицо медицинской службы)
			
(должность, звание)			
Заместитель председателя комиссии:
(руководитель пенсионного органа)
			
(должность, звание)			
Члены комиссии:
			
(должность, звание)			

(должность, звание)			
Ответственный секретарь:
(сотрудник медицинской службы)
			
(должность, звание)			
Секретарь
(сотрудник пенсионной службы)
			
(должность, звание)