Приложение № 17
к Инструкции
Штамп территориального органа ФСИН России
дата высылки
номер пенсионного дела

(фамилия, имя, отчество пенсионера УИС)

(адрес)

(наименование пенсионного органа)
просит Вас выслать справку об учебе  
(степень родства, имя и фамилия иждивенца)

В справке следует указать срок обучения в данном учебном заведении, получает или не получает стипендию или зарплату и находится ли на полном или неполном гособеспечении.
Наш адрес:  

Начальник пенсионного органа  	

Инспектор