Приложение № 16
к Инструкции
Штамп территориального органа ФСИН России		В		отделение Сбербанка	
		г.		
дата высылки		КОПИЯ: пенсионеру		
номер пенсионного дела			

(наименование пенсионного органа)
просит возвратить разрешение на выплату пенсии №  

сроком с “		”		200		 г. по “		”		200		 г. на пенсионера	
ФСИН России  
(фамилия, имя, отчество)
в связи с  
(причина прекращения выплаты пенсии)
Начальник пенсионного органа  	

Инспектор