Приложение № 1
к Инструкции

(наименование пенсионного органа)
от  
(звание, фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:  

(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию за выслугу		лет, по		группе инвалидности	
(указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился  
(число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы проживал в  
(указать местность)

3. Последняя должность при увольнении со службы  

4. Денежным довольствием обеспечен по  
(число, месяц)
5. В настоящее время  
(указать, получает ли пенсию, от какого органа,

с какого времени прекращена выплата пенсии)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям:  
(указать об участии в боевых действиях,

ликвидации последствий радиационных аварий и др.)
7. Состав семьи:  
(жена, несовершеннолетние дети и другие

иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности)

Оборотная сторона
приложения № 1 к Инструкции
8. В настоящее время		работаю		
	(да, нет)		(место работы,	

занимаемая должность, рабочий телефон)
Состав семьи
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Год рождения	Род занятий	

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы:  

“		”		200		 г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление принято “		”		200		г.	
Предъявлен паспорт серии		№		,	
выданный  

(должность, звание сотрудника, принявшего заявление)
			
(подпись)		(фамилия)