Приложение 1
к Приказу Минэкономразвития России
от 25.01.2006 № 9
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ИНВЕСТИЦИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Общие сведения об инвестиционном проекте:
1.1. Наименование проекта  		.

1.2. Цель проекта  		.

- создание и (или) развитие инфраструктуры, имеющей общегосударственное значение;
- создание и (или) развитие элементов национальной инновационной системы;
- обеспечение реализации институциональных преобразований.
1.3. Обоснование соответствия решаемой при реализации инвестиционного проекта задачи приоритетам социально-экономического развития Российской Федерации, отраслевым стратегиям развития, одобренным в установленном порядке Правительством Российской Федерации, и государственного инвестирования на среднесрочную перспективу  

	.

1.4. Основные ожидаемые результаты реализации инвестиционного проекта  

	.

1.5. Сметная стоимость проекта  		млрд. руб. (по каждому

году нового периода инвестиционного проекта), из них:
- собственные средства инвестора  		млрд. руб.;

- заемные средства инвестора (по источникам получения)  		млрд. руб.;

- средства государственной поддержки за счет средств Инвестиционного фонда

Российской Федерации  		млрд. руб.;

- средства бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов

	млрд. руб.

1.6. Форма предоставления государственной поддержки  		.

1.7. Обоснование невозможности реализации инвестиционного проекта без государственной поддержки за счет средств Инвестиционного фонда Российской Федерации

1.8. Форма реализации инвестиционного проекта (новое строительство, реконструкция или техническое перевооружение действующих производств)  

	.

1.9. Количественные критерии эффективности инвестиционного проекта:
- финансовой эффективности  		.

- бюджетной эффективности  		.

- экономической эффективности  		.

1.10. Инвестиционный консультант
- наименование  

- контактное лицо, координаты  

2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта
2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора проекта:

	.

2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта:  

	.

2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта:  

	.

2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта:  

	.

2.5. Контактное лицо