Приложение № 1
к Инструкции
Образец
Начальнику  
(наименование исправительного

учреждения)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	, осужденного(ой)		
(год рождения)		(дата)	
по ст.		Уголовного кодекса	
Российской Федерации к		годам	
лишения свободы.
До осуждения:
проживал(а)  
(адрес)

работал(а)  
(наименование предприятия, учреждения,

организации, занимаемая должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас при освобождении  
(оформить проездные документы, выписать талон

убытия по адресу: указать точный адрес избранного места жительства,

причины невозвращения к прежнему месту жительства)

В помощи по трудовому и бытовому устройству  
(указать, нуждается или нет,

если нуждается, то указать конкретно, какая необходима помощь, если не нуждается,

то где намеревается работать)
“		”		20		г.	Подпись