Приложение № 5
к Инструкции
Штамп исправительного учреждения		Начальнику		
			(наименование органа внутренних дел)	

«		»		20		г. из		
(наименование исправительного учреждения)
освобождается  		
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)

отбывавший(ая) наказание  
(по какой статье (статьям) Уголовного кодекса Российской Федерации,

мера наказания)
который(ая) намерен(а) выехать на жительство  

(указать адрес избранного места жительства и лиц, у которых будет проживать)

Сообщая об изложенном, прошу проверить возможность проживания по указанному
адресу  	
(фамилия и инициалы)
О результатах проверки прошу сообщить в  
(наименование учреждения)
Начальник  

«		»		20		г.