Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 28.12.2005 № 129
АКТ
экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи
“		”		200		г.	
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
	(далее – ТФОМС) провел экспертизу счета
(наименование)
№		от “		”		200		г. и персонифицированного учета рецептов	
лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (прилагается), полученных от Фармацевтической организации

	за период с		по		
(наименование)					
По результатам проведенной экспертизы установлено:
Предъявлено к оплате		рецептов на сумму		рублей	

Принято к оплате		рецептов на сумму		рублей.	
Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС
Количество рецептов		на сумму		рублей	

Отклонено от оплаты		рецептов на сумму		рублей	
в том числе:
– лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц,
имеющих право на получение государственной социальной

помощи, –		рецептов на сумму		рублей;	
– не входящих
в Перечень ЛС –		рецептов на сумму		рублей;	
– по рецептам, оформленным с нарушением установленного

порядка, –		рецептов на сумму		рублей;	
– по рецептам с истекшим
сроком действия –		рецептов на сумму		рублей;	
– по рецепту неустановленного
образца –		рецептов на сумму		рублей;	

– по рецептам врачей (фельдшеров),
не имеющих право на выписку

льготных рецептов, –		рецептов на сумму		рублей;	
– по рецептам врачей (фельдшеров)
лечебно-профилактических учреждений,
не имеющих право на выписку
льготных рецептов, –		рецептов на сумму		рублей.	

Уполномоченное лицо
Территориального фонда ОМС		Уполномоченное лицо Фармацевтической организации	
	/		/			/		/	
“		”		200		г.		“		”		200		г.	
М.П.		М.П.