Приложение № 3
к Порядку отпуска лекарственных средств,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 14.12.2005 № 785
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 06.08.2007 № 521)
АКТ
об уничтожении рецептов для получения лекарственных средств,
подлежащих предметно-количественному учету, лекарственных средств,
включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам
врача (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых
бесплатно или со скидкой, анаболических стероидов
по истечении сроков их хранения *
от “		”		200		 г.	№		
Комиссия в составе:
председатель  
(должность и Ф.И.О. полностью)
члены комиссии:  
(должность и Ф.И.О. полностью)

(должность и Ф.И.О. полностью)

(должность и Ф.И.О. полностью)
произвела “		”		200		 г. изъятие и уничтожение в		

(наименование организации)
рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения:
1) рецепты на получение лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному

учету, за		в количестве		
(месяц, год)
	штук;
(цифрами и прописью)
2) рецепты на получение лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), за  	
(месяц, год)
в количестве  		штук;
(цифрами и прописью)
3) рецепты на получение лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой,

за		в количестве		
	(месяц, год)			
	штук;
(цифрами и прописью)
4) рецепты на получение анаболических стероидов за  	
(месяц, год)
в количестве  		штук.
(цифрами и прописью)
Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва и последующего замачивания в растворе хлорной извести (нужное подчеркнуть)  	
(количество – цифрами и прописью)
	рецептов.

Председатель комиссии		
	(подпись)	
Члены комиссии:		
	(подпись)	
		
	(подпись)	
		
	(подпись)