Утверждено
Приказом Федеральной
регистрационной службы
от 19.12.2005 № 178
В Государственное юридическое бюро по

(наименование субъекта Российской Федерации,

в котором создано государственное юридическое бюро)
от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:

телефон:  

(
(название и реквизиты
	)
документа, удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Положением об оказании бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 августа 2005 г. № 534, прошу оказать мне юридическую помощь в виде :

по следующим вопросам:  

Приложение: справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина).

(подпись)

(дата)