Приложение № 5
к Порядку выдачи свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с нефтепродуктами, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 23.12.2005 № 156н
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ МОЩНОСТЕЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА
НА ОПТОВО-РОЗНИЧНУЮ РЕАЛИЗАЦИЮ НЕФТЕПРОДУКТОВ
по состоянию на дату заполнения

(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	ИНН		КПП *		
(местонахождение организации или место жительства индивидуального предпринимателя)					

Адрес (место фактической деятельности)	КПП * обособленного подразделения	Адрес местонахождения мощностей	КПП * по месту нахождения имущества (мощностей)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного управления) на мощности по хранению и  отпуску нефтепродуктов	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного управления) на стационарные топливораздаточные колонки	Реквизиты договора аренды мощностей по хранению и отпуску, являющихся государственной собственностью (для акционерных обществ, имеющих в уставном капитале долю государства не менее 50 процентов)	Количество стационарных топливораздаточных колонок	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

Руководитель организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя				
			(подпись)	
печать *	Дата