Приложение № 16
к Порядку выдачи свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с нефтепродуктами, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 23.12.2005 № 156н
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО
РОЗНИЧНУЮ РЕАЛИЗАЦИЮ НЕФТЕПРОДУКТОВ
Настоящее свидетельство выдано  
(наименование налогового органа, выдавшего свидетельство)

налогоплательщику  
(полное и сокращенное наименование организации

либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Местонахождение организации или адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (место фактической деятельности) осуществления розничной реализации нефтепродуктов  

ИНН организации: 
КПП:
ИНН индивидуального предпринимателя: 
Марки (номенклатура) нефтепродуктов  

Местонахождение и реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного управления) на стационарные топливораздаточные колонки  

Количество топливораздаточных колонок  

Срок действия свидетельства с “		”		20		г. по “		”		20		г.	
Условия осуществления указанного вида деятельности:  

Дата выдачи свидетельства: “		”		20		г.	
Руководитель  
(налогового органа, выдавшего свидетельство)
	печать
(подпись)