Приложение № 3
Федеральная служба России
по надзору за страховой деятельностью
ИЗВЕЩЕНИЕ
о намерении осуществлять брокерскую
деятельность по страхованию
(для физического лица)

(Ф.И.О. гражданина)
извещает Федеральную службу России по надзору за страховой деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую деятельность по страхованию и сообщает о себе данные для занесения в реестр страховых брокеров:
1. Ф.И.О., паспортные данные, юридический адрес, телефон  

2. Дата государственной регистрации в качестве предпринимателя, № документа о регистрации, название организации, выдавшей его  

3. Договор страхования ответственности перед клиентами на случай причинения вреда

их имущественным интересам заключен		с		
	(дата)		(наименование страховой организации,	

юридический адрес)
Копия прилагается.
Приложение:

Дата		Подпись