Приложение № 2
Федеральная служба России
по надзору за страховой деятельностью
СВИДЕТЕЛЬСТВО №		
о занесении в реестр страховых брокеров

(наименование организации или Ф.И.О.,

юридический адрес)

Регистрационный номер по реестру страховых брокеров №  	

“		”		20		г.	

Руководитель (Заместитель Руководителя) Федеральной службы России по надзору
за страховой деятельностью