Приложение N 3. Извещение о намерении осуществлять брокерскую деятельностью по страхованию (для физического лица)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ ПО НАДЗОРУ ЗА СТРАХОВОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

ИЗВЕЩЕНИЕ

О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ БРОКЕРСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО

СТРАХОВАНИЮ (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

извещает Федеральную службу России по надзору за страховой

деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую

деятельность по страхованию и сообщает о себе данные для занесения

в реестр страховых брокеров:

1. Ф.И.О., паспортные данные, юридический адрес, телефон

___________________________________________________________

2. Дата государственной регистрации в качестве

предпринимателя, N документа о регистрации, название

организации, выдавшей его

___________________________________________________________

3. Договор страхования ответственности перед клиентами на

случай причинения вреда их имущественным интересам заключен

_______ с _________________________________________________

(дата) (наименование страховой организации,

___________________________________________________________

юридический адрес)

Копия прилагается.

Приложение:

Дата Подпись