Приложение. Заявка

Региональное отделение _________________________

(название регион.

отделения)

от страхователя ________________________________

(название организации,

учреждения)

ЗАЯВКА

от "__" ______________ 2006 года

Организация __________________________________________________

(название организации)

просит оказать содействие в приобретении путевок

в санаторно-курортное учреждение (указать название детских

санаториев, санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного

действия) для оздоровления детей застрахованных граждан

в соответствии с решением комиссии по социальному страхованию

(Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).

Список детей работников, нуждающихся в санаторно-курортном

лечении по медицинским показаниям, прилагается.

┌───┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────┐

│ N │ Ф.И.О.│ Дата │ Домашний │ Ф.И.О. │ Название │ Дата │

│п/п│ребенка│ рождения │ адрес │ родителя │санаторно- │заезда│

│ │ │ ребенка │ ребенка, │ │курортного │ │

│ │ │ (число, │ телефон │ │учреждения │ │

│ │ │ месяц, │ │ │ │ │

│ │ │ год) │ │ │ │ │

├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────┘

Руководитель предприятия ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Председатель комиссии ______________ ________________________

по социальному страхованию (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.