Б. Сведения о физических лицах

┌───┬────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────┐

│N N│Фамилия,│Общая сумма поступивших│ Общая сумма возвращенных │ Адрес │

│п/п│ имя, │денежных средств, общая│(перечисленных или переданных│ места │

│ │отчество│ стоимость переданного │в доход Российской Федерации)│жительства│

│ │ │ иного имущества за │ денежных средств, иного │ │

│ │ │ проверяемый период │ имущества за проверяемый │ │

│ │ │ │ период │ │

├───┼────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────┘

Уполномоченное лицо

регистрирующего органа _________ ________ ___________________

(подпись) (дата) (инициалы, фамилия)