Приложение № 2
к Инструкции о порядке приема, регистрации и разрешения в органах внутренних дел Российской Федерации заявлений, сообщений и иной информации о происшествиях
Образец
Начальнику  
(наименование органа внутренних дел)

(звание начальника органа внутренних дел)

(Ф.И.О. начальника органа внутренних дел)
от  
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего:  
(адрес места жительства)

место работы  
(название организации)
контактный телефон:  
(заявителя)
адрес для корреспонденции  

Заявление

(заявление должно содержать описание события преступления, места, времени, а также обстоятельств

его совершения; просьбу, адресованную к руководителю правоохранительного органа, о принятии

установленных законом за совершение противоправного деяния мер; список свидетелей

или очевидцев, если таковые известны)

Дата  
(число, месяц, год)
Ф.И.О. заявителя  

Подпись заявителя  

(должна быть на каждом листе заявления)

Дата  
(число, месяц, год)
Ф.И.О. заявителя  

Подпись заявителя  

(должна быть на каждом листе заявления)