Приложение N 2. Лист ожидания санаторно-курортного лечения

Приложение N 2

к Порядку

направления детей и детей

с родителями в санатории Росздрава,

путевки в которые предоставляются

бесплатно, утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 10 ноября 2005 г. N 670

См. данную форму в MS-Word.

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения __________________________________________________

┌───┬───────┬─────────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────────┐

│ N │Назва- │Ф.И.О. │ СНИЛС │ Адрес │Воз- │Диагноз │Нуждается в│ Дата │Наименова-│

│п/п│ние, │кодифика-│ (при │регистрации│раст │при │направлении│ │ние │

│ │код │ция │наличии)│ места │ребен-│направ- │в санаторий│ │санатория │

│ │субъек-│ │ │жительства │ка │лении ├────┬──────┼─────┬─────┤ │

│ │та Рос-│ │ │ │ │(МКБ-10)│для │для │выда-│заез-│ │

│ │сийской│ │ │ │ │ │де- │детей │чи │да в │ │

│ │Федера-│ │ │ │ │ │тей │с ро- │пу- │сана-│ │

│ │ции │ │ │ │ │ │ │дите- │тевки│торий│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │лями │ │ │ │

├───┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼──────┼────────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴─────────┴────────┴───────────┴──────┴────────┴────┴──────┴─────┴─────┴──────────┘

Руководитель ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)