Приложение 1
к Инструкции Банка России
“О порядке регулирования отношений, связанных с осуществлением мер
по предупреждению несостоятельности (банкротства) кредитных организаций”
от 11.11.2005 № 126-И
(в ред. Указаний Банка России
от 26.11.2007 № 1919-У, 
от 03.07.2015 № 3709-У,
от 12.07.2017 № 4459-У)
Руководителю
территориального учреждения Центрального банка Российской Федерации
(Заместителю Председателя Банка России)
Ходатайство
об осуществлении мер по предупреждению банкротства

(полное фирменное наименование кредитной организации, 
регистрационный номер )
В соответствии с пунктом 4 статьи 189.19 Федерального закона от 26 октября 2002 года № 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)”  
(полное фирменное 

наименование кредитной организации)
ходатайствует об осуществлении мер по предупреждению банкротства.
В связи с наличием оснований для осуществления мер по предупреждению банкротства, а именно  		,
(перечень оснований)
руководством кредитной организации  
(дата)
в совет директоров (наблюдательный совет) кредитной организации направлено ходатайство
	кредитной организации
(об осуществлении мер по финансовому оздоровлению или о реорганизации)
(копия ходатайства прилагается).
Однако в сроки, установленные пунктом 3 статьи 189.19 Федерального закона от 26 октября 2002 года № 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)”, совет директоров (наблюдательный совет) кредитной организации не принял соответствующего решения по ходатайству (или указывается иная причина направления ходатайства в соответствии с пунктом 4 статьи 11 Федерального закона “О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций”). Копия подтверждающего документа прилагается.
Приложение:		на		листах.	
	(выписка из протокола, копия письма или аналогичный документ)				
Руководитель
кредитной организации		
М.П. (при наличии)