Приложение N 1. Акт предварительного расследования причин аварии местной комиссией

АКТ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН

АВАРИИ МЕСТНОЙ КОМИССИЕЙ

_________________ ________________________

(дата) (место составления)

Местная комиссия, назначенная ________________________________

__________________________________________________________________

(кем назначена, наименование, дата, N документа)

в составе председателя ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

членов комиссии __________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

составила настоящий акт предварительного расследования причин

аварии, произошедшей на __________________________________________

(наименование здания, сооружения,

__________________________________________________________________

его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток,

когда она произошла, объема разрушенных конструкций, количества

пострадавших и других данных, характеризующих аварию _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние здания, сооружения перед аварией: стадия

строительства, степень возведения отдельных конструкций и

завершения строительно-монтажных работ, срок эксплуатации и другие

данные, определяющие состояние здания, сооружения ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла

авария: состояние погоды, работы, производившиеся при возведении

или эксплуатации здания, сооружения и вблизи него непосредственно

перед аварией, фактические нагрузки и воздействия на конструкции и

основания зданий, сооружений, возникшие в стадии их возведения или

эксплуатации и т.п. ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о вынужденной разборке части обрушившихся конструкций

здания, сооружений, о расположении конструкций до их разборки,

место их хранения после разборки _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мероприятия, осуществляемые по предотвращению распространения

аварии ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предполагаемые причины аварии по результатам опроса очевидцев

аварии или объективным данным ____________________________________

__________________________________________________________________

Когда, кем и каким организациям передано донесение о

произошедшей аварии ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень приложений <*>

Председатель местной комиссии ________________________________

(подпись)

Члены комиссии ________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

(подписи)