Таблица 12

┌────────────────┬───┬─────────────┬─────────────┬─────────────────────────┐

│ Наименование │Тип│ Формат │ Код │ Структура реквизита и │

│ реквизита │ │ │ реквизита │дополнительная информация│

├────────────────┼───┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤

│Фамилия, имя, │П │T2(60), │П000030001002│<фамилия>,<имя>, │

│отчество │ │T2(60), │ │<отчество> │

│ │ │T2(60) │ │ │

│Справка (копия │ │ │ │ │

│справки, │ │ │ │ │

│выписка из │ │ │ │ │

│справки) │ │ │ │ │

│учреждения │ │ │ │ │

│медико- │ │ │ │ │

│социальной │ │ │ │ │

│экспертизы, │ │ │ │ │

│врачебно- │ │ │ │ │

│трудовой │ │ │ │ │

│экспертной │ │ │ │ │

│комиссии │ │ │ │ │

│Дата выдачи │П │D(10) │П000030001003│<дата выдачи справки> │

│На какой срок │П │D(10), D(10) │П000030001004│<дата>,<дата> │

│установлена │ │ │ │ │

│инвалидность │ │ │ │ │

│Суммы выплат и │ │ │ │ │

│иных │ │ │ │ │

│вознаграждений │ │ │ │ │

│по каждому │ │ │ │ │

│физическому │ │ │ │ │

│лицу - инвалиду │ │ │ │ │

│(руб.) │ │ │ │ │

│Всего за │П │N(15) │П000030001005│<сумма> │

│отчетный период │ │ │ │ │

│В том числе за │П │N(15) │П000030001006│<сумма> │

│последние три │ │ │ │ │

│месяца отчетного│ │ │ │ │

│периода │ │ │ │ │

│из них за 1 │П │N(15) │П000030001007│<сумма> │

│месяц │ │ │ │ │

│из них за 2 │П │N(15) │П000030001008│<сумма> │

│месяц │ │ │ │ │

│из них за 3 │П │N(15) │П000030001009│<сумма> │

│месяц │ │ │ │ │

└────────────────┴───┴─────────────┴─────────────┴─────────────────────────┘