Приложение № 4
к Инструкции о порядке исполнения органами внутренних дел Российской Федерации Закона Российской Федерации “О реабилитации жертв политических репрессий”
Бланк МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации
СПРАВКА
о реабилитации
Гр.  
(фамилия, имя, отчество)
родился(ась)  
(число, месяц, год и место рождения)
Согласно  
(документ, подтверждающий родство, №, когда и кем выдан)
является  
(степень родства)
гр-на(ки)  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)

репрессированного(ой)  
(где, когда и каким органом)

в соответствии с частью 2 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1 “О реабилитации жертв политических репрессий”

(фамилия, имя, отчество)
как оставшийся(аяся) в несовершеннолетнем возрасте без попечения  		,
(степень родства)
необоснованно репрессированного(ой) по политическим мотивам, признан(а) подвергшимся(ейся) политической репрессии и реабилитирован(а).
Министр (начальник)			Место гербовой
печати			

(звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)