Приложение № 3
к Инструкции о порядке исполнения органами внутренних дел Российской Федерации Закона Российской Федерации “О реабилитации жертв политических репрессий”
Бланк МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации
СПРАВКА
о реабилитации
Гр.  
(фамилия, имя, отчество)
дата и место рождения  

место жительства до применения репрессии  

где, когда и каким органом репрессирован(а)  

основание применения и вид репрессии по политическим мотивам в административном порядке

на основании  	Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1
(статья)
“О реабилитации жертв политических репрессий”

(фамилия, имя, отчество)
реабилитирован(а).
Министр (начальник)			Место гербовой
печати			

(звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)