Приложение № 3
к Порядку предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 29.12.2004 № 328
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России
от 07.10.2005 № 623)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
код региона  

код категории  

СНИЛС  

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество  

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество  

Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		
Номер документа		Дата выдачи		
Кем выдан				
Прошу учесть мой отказ от получения:
•	набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”
•	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”
•	социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”
(нужное отметить)
и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о правах на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, и я предупрежден(а) о прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых отказываюсь.
				
Дата	Подпись заявителя	
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные главой 2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)	

(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр.  

принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)