Угловой штамп ВВК	Приложение № 3
к Инструкции о порядке возмещения ущерба
в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких	
СПРАВКА №  

для оформления документов на выплату
единовременного пособия
Выдана  
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
	в том, что он (она) действительно

“		”		200		г.	
получил(а)  
(указывается характер и локализация телесного повреждения)
в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей)

(указываются обстоятельства

получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье) исключает возможность прохождения службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.
Справка выдана для оформления документов на выплату единовременного пособия в

соответствии с приказом Минюста России от “		”		200		г. №		.	

Гербовая печать	Председатель ВВК специальное звание			(		)	
		
	Секретарь			(		)	

“		”		200		г.