Приложение № 2
к Инструкции о порядке возмещения ущерба
в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии  
(наименование органа уголовно-исполнительной системы)
Ранение, контузия, увечье, заболевание  
(фамилия, имя, отчество)
	,		года рождения,		
	(специальное звание,	

должность, последнее место службы)

(диагноз)
приведшее(шая) к смерти “		”				г., по которой он (она) согласно
	
заключению  
(наименование ВВК)
от “		”				г. на основании статьи		
графы		приказа от “		”				г. №		был(а)	
признан(а)  

Ранение, контузия, увечье, заболевание  

(указать: военная травма; получено в период службы в уголовно-исполнительной системе;

не связано с прохождением службы)
Основание: протокол №		от “		”				г. заседания ВВК.	

Гербовая печать	Председатель ВВК специальное звание			(		)	
		
	Секретарь			(		)	

“		”				г.