Талон N 2 на получение специальных талонов

ТАЛОН N 2

на получение специальных талонов

(именных направлений) на проезд к месту лечения

для получения медицинской помощи

(заполняется органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение _____________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О. │

─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────

6. Документ, удостоверяющий личность │

(название, серия и номер): │

──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства: │

──────────────────────────────────────────┴───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────

8. Код территории: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────────────────┬──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────

9. Ф.И.О. сопровождающего │

───────────────────────────┴─┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

12. Документ, удостоверяющий личность │

(название, серия и номер): │

──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────

13. Адрес регистрации по месту жительства:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать