Приложение № 2
к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 05.10.2005 № 617
Образец
ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
на оказание медицинской помощи
в медицинском учреждении
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения  

Медицинское учреждение  

№ п/п	Название, код субъекта Российской Федерации	Ф.И.О. (кодификация)	СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства	Дата рождения	Диагноз при направлении (МКБ-10)	Дата направления	Наименование медицинского учреждения	Дата консультации	Результат консультации	Нуждаемость в госпитализации	Срок ожидания	Дата госпитализации	Дата выписки	Диагноз при выписке (МКБ-10)	Код оказанной медицинской помощи	Причина несостоявшейся госпитализации	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	

																		

																		

																		
ПОДПИСЬ