Приложение № 1
к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации
в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 05.10.2005 № 617
(в ред. Приказа Минздрава России от 27.08.2015 № 598н)
ОБРАЗЕЦ

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения		

НАПРАВЛЕНИЕ №		
к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение		

СНИЛС		Дата									

1. Код категории льготы				2. Номер страхового полиса ОМС																								

3. Ф.И.О.		
4. Пол:	1 - муж.; 2 - жен.		5. Дата рождения										
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):		
7. Адрес регистрации по месту жительства:		
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий;	
4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код		; 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ	
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства; 7 - снята	
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) 	Код по МКБ-10 	
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ	
12. Характер заболевания: 1 - острое		2 - хроническое			
					
13. Номер и дата ответа МУ		№		Дата		
14. Дата госпитализации в МУ	
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения		Печать	
Линия отреза

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление		

ТАЛОН № 1
к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ), оказавшим медицинскую помощь)

Направление №  	

СНИЛС		Дата									

1. Код категории льготы				2. Номер страхового полиса ОМС																								

3. Ф.И.О.		
4. Пол:	1 - муж.; 2 - жен.		5. Дата рождения										
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):		
7. Адрес регистрации по месту жительства:		
	8. Житель: 1 - город; 2 - село	
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий;	
4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код		; 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ	
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства; 7 - снята	
11. Наименование направившей организации	
12. Диагноз направившего учреждения	Код по МКБ-10	
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП	
14. Дата госпитализации	
13. Номер и дата ответа МУ		№		Дата		
14. Дата госпитализации в МУ	
20. Срок повторного лечения		21. Стоимость лечения по всем статьям	
					руб.	
				в том числе по статьям финансирования медицинской		
Подпись руководителя МУ			Печать	
Линия отреза

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление		

ТАЛОН № 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение		

СНИЛС		Дата									

1. Код категории льготы				2. Номер страхового полиса ОМС																								

3. Ф.И.О.		
4. Пол:	1 - муж.; 2 - жен.		5. Дата рождения										
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):		
7. Адрес регистрации по месту жительства:		
8. Код территории:													
9. Ф.И.О. сопровождающего		
10. Пол:	1 - муж.; 2 - жен.		11. Дата рождения										
12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):		
13. Адрес регистрации по месту жительства:		
14. Маршрут следования:	
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения		Печать