Приложение № 3
к Инструкции о порядке использования технических средств подсчета голосов – программно-технических комплексов обработки бюллетеней (КОИБ) при голосовании на выборах и референдумах, проводимых на территории Российской Федерации
в соответствии с федеральным конституционным законом, федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации, уставами муниципальных образований
Участковая избирательная комиссия (комиссия референдума)
избирательного участка (участка референдума) №		
АКТ
об использовании тренировочных и тестовых бюллетеней
Настоящий акт составлен в том, что в соответствии с Инструкцией о порядке использования КОИБ при голосовании на выборах, референдуме на избирательном участке (участке референдума) №  		для проверки работоспособности КОИБ были использованы

тестовые и тренировочные бюллетени в количестве  	
(цифрами)
(		) штук.	
	(прописью)		
Указанные бюллетени подлежат погашению наряду с неиспользованными бюллетенями с соблюдением требований, установленных законом.
Председатель
участковой избирательной комиссии
(комиссии референдума)					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Заместитель председателя
участковой избирательной комиссии
(комиссии референдума)					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Секретарь
участковой избирательной комиссии
(комиссии референдума)					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Член участковой
избирательной комиссии (комиссии референдума)					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Член участковой
избирательной комиссии (комиссии референдума)					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)