Форма № 3
ПЕРЕЧЕНЬ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИАТА
Предоставляется при осуществлении работ на нескольких обособленных объектах.
Соискатель лицензии  
(наименование юридического лица или Ф.И.О.,

паспортные данные индивидуального предпринимателя)
Вид деятельности:  

№ п/п	Наименование объекта	Местонахождение объекта	Выполняемые работы	

				

				

				

				

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	“		”		г.