Форма № 2
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО
ЛИЦЕНЗИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
Соискатель лицензии  
(для юридического лица – организационно-правовая форма и полное наименование)

(для физического лица – фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан))
Вид деятельности  

Ответственное лицо  
(должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные: серия		№		“		”		
					(дата выдачи)	
выдан  

Место жительства  

Телефон (с указанием кода города)  

Образование		Диплом №		
выдан		“		”		
	(наименование учебного заведения)		(дата выдачи)	
специальность  

Работа в области лицензионной деятельности:
Период работы	Должность	Наименование организации и ее местонахождение	

			
Прилагаемые документы:
– копия диплома;
– копия трудовой книжки;
– копия приказа о назначении на занимаемую должность (контракт, трудовое соглашение и др.);
– копии документов, подтверждающих прохождение аттестации по заявляемым видам работ;
– копия приказа о назначении лицом, ответственным за осуществление заявленного вида деятельности.
Ответственный
за лицензируемую деятельность				“		”		200		г.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)				“		”		200		г.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
М.П.