Форма № 1
Бланк организации соискателя
лицензии		В Федеральную службу по надзору
в сфере транспорта	
		Кому:		
			(начальнику Управления)	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или паспортные данные индивидуального предпринимателя)
просит  
(выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить и др.)
на

(вид деятельности)

(вид работ)
Местонахождение заявителя:

(индекс, юридический адрес)

(индекс, почтовый адрес)
Телефон (с указанием кода города)		Факс		

ИНН		ЕГРН		
Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.
Руководитель юридического
лица (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.	
М.П.