Приложение 8
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по исполнению государственной функции по осуществлению государственного надзора и контроля в области связи за соответствием использования операторами связи выделенного им ресурса нумерации установленному порядку использования ресурса нумерации единой сети электросвязи Российской Федерации
Форма акта проверки деятельности в области связи
Бланк территориального органа Россвязьохранкультуры	Утверждаю	
		
	(должность лица, утвердившего акт)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		20		г.	
АКТ
проверки деятельности в области связи 

(наименование юридического лица или фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя)
№				
			(место составления акта)	
1. Фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего мероприятие по контролю.
2. Основание проведения мероприятия по контролю.
3. Наименование проверяемого лица.
4. Фамилия, имя, отчество, должность представителя проверяемого лица, присутствовавшего при проведении мероприятия по контролю.
5. Лицензия на осуществление деятельности в области оказания услуг связи.
6. Дата проведения мероприятия по контролю.
7. Время проведения мероприятия по контролю.
8. Место (места) проведения мероприятия по контролю.
9. Вид мероприятия по контролю.
10. Способ проведения мероприятия по контролю.
11. Сведения о результатах мероприятия по контролю.
12. Приложение.
13. Дата и время составления акта проверки деятельности в области связи.
14. Подпись должностного лица (лиц), осуществившего мероприятие по контролю.
15. Сведения об ознакомлении с актом проверки деятельности в области связи уполномоченного представителя проверяемого лица.
16. Сведения о вручении акта проверки деятельности в области связи уполномоченному представителю проверяемого лица.
17. Номер дела.